WEB問診票

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どのようなお仕事ですか？ *
デスクワーク立ち仕事重いものを持つ仕事その他

当院を何で知りましたか？ *
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ご紹介者様のお名前を教えてください

ウェブ検索された方は検索キーワードを教えてください

どのような症状ですか？ *
こり痛みしびれその他

症状を感じる場所すべてにチェックをお入れください *
首肩背中腰股関節膝足首肘手首その他

一番つらい症状を教えてください *

その症状はいつからですか？ *
今日2〜3日前1〜2週間前だいぶ昔からその他

症状の変化について教えてください *
変わらない悪化している少し改善している

希望される治療はありますか？ *
鍼灸整体よくなればどちらでも構わない

今まで経験された治療はありますか？ *
鍼灸整体マッサージ整形外科や接骨院の保険治療なし

過去に大きな病気や手術、入院はありますか？ *
あるない

健康診断などで異常が出ることがありますか？ *
あるないわからない

血圧はいかがですか？ *
高い低い正常わからない

血糖値はいかがですか？ *
高い低い正常わからない

以下のことを経験したことがありますか？
ぎっくり腰五十肩交通事故

あてはまる症状があればチェックしてください *
頭痛めまいストレス多い耳鳴り喘息アトピー花粉症胃腸が悪い甘いものが好き冷え下痢便秘

普段、運動はされていますか？ *
よくするたまにするほとんどしない

普段のどのくらい寝てますか？ *
3時間前後6時間前後9時間前後それ以上

お酒は飲まれますか？ *
たまに週に1,2回週に3,4回ほぼ毎日飲まない

タバコは吸いますか？ *
1～5本6～10本1箱くらいそれ以上吸わない

生理痛（あてはまるものをすべて選択してください）
いつも強い時々強い生理不順がある

出産（あてはまるものをすべて選択してください）
正常異常流産

ご予約の日時をご記入ください *

当院を選んで頂きありがとうございます。よろしければ理由をお聞かせください。