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ご住所（郵便番号） *
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どのようなお仕事ですか？ * デスクワーク立ち仕事重いものを持つ仕事その他
当院を何で知りましたか？ * WEBサイトご紹介
ご紹介者様のお名前を教えてください。* ※違う方は「なし」とご記入ください。
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どのような症状ですか？ * こり痛みしびれその他
症状を感じる場所すべてにチェックをお入れください * 首肩背中腰股関節膝足首肘手首その他
一番つらい症状を教えてください *
その症状は、 * 今日2〜3日前1〜2週間前だいぶ昔からその他
症状の変化について教えてください。 * 変わらない悪化している少し改善している
希望される治療はありますか？ * 鍼灸整体よくなればどちらでも構わない
今まで経験された治療はありますか？ * 鍼灸整体マッサージ整形外科や接骨院の保険治療なし
過去に大きな病気や手術、入院はありますか？ * あるない
健康診断などで異常が出ることがありますか？ * あるないわからない
血圧はいかがですか？ * 高い低い正常わからない
血糖値はいかがですか？ * 高い低い正常わからない
以下のことを経験したことがありますか？ * ぎっくり腰五十肩交通事故
あてはまる症状があればチェックしてください。 * 頭痛めまいストレス多い耳鳴り喘息アトピー花粉症胃腸が悪い甘いものが好き冷え下痢便秘
普段、運動はされていますか？ よくするたまにするほとんどしない
普段どのくらい寝てますか？ 3時間前後6時間前後9時間前後それ以上
お酒は飲まれますか？ たまに週に1,2回週に3,4回ほぼ毎日飲まない
タバコは吸いますか？ 1～5本6～10本1箱くらいそれ以上吸わない
生理痛（あてはまるものをすべて選択してください） いつも強い時々強い生理不順ある
出産（あてはまるものを1つ選択してください） 正常異常流産
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【通信欄】 当院を選んで頂きありがとうございます。よろしければ理由をお聞かせください。
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